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    靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險工作實施方案

    2020-01-23 16:45     來源:衛生健康局     作者:衛生健康局
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    靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險工作實施方案

     

    為深入貫徹落實自治區計生協《關于進一步加強全區計劃生育家庭關愛保險項目實施的指導意見》(桂計生協函〔2019〕6號),《百色市2020年度計劃生育家庭關愛保險工作實施方案》的通知(百衛發〔2019〕19號)精神,持續強化計生家庭關愛保險品牌項目,進一步提高我市計生家庭社會保障福利水平,促進民生改善與社會和諧穩定,制訂本工作實施方案。

    一、指導思想

    堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的十九大精神,堅持以人民為中心的發展理念,堅持“四個全面”戰略布局,主動適應新常態,把握新機遇,切實擔負起計生協在新時代的新使命,深化我市生育關懷活動的品牌建設,打造德政工程,切實為計生家庭送實惠、送溫暖、送保障,幫助廣大計生家庭提升抵御人身風險的能力。

    二、工作原則

    開展計生家庭關愛保險工作是助力健康靖西、健康扶貧的重要舉措,是從以人為本、關注民生、改善民生和為計生家庭服務的角度出發,滿足城鄉計生家庭的人身風險保障需求。實施過程遵循政府推動、協會搭臺、群眾參與、保險惠民的基本工作原則,針對性地解決全市城鄉計生家庭保險保障不足的實際問題。

    三、目標任務

    根據全區計生家庭關愛保險工作會議精神,結合我市實際,經研究,2020年度(2019年9月1日至2020年8月31日)靖西市計劃生育家庭關愛保險任務數為 3.925萬份(見附件1)。各鄉(鎮)要根據本轄區的情況,制定、分解指標任務到村(街道)、屯,層層壓實責任,狠抓工作落實,不斷擴大關愛保險覆蓋面,提升廣大計生家庭的保險保障能力。

    四、組織機構

    為確保2020年度計生家庭關愛保險工作順利推進,成立靖西市計生家庭關愛保險工作領導小組,負責對全市計生家庭關愛保險工作的領導和組織實施,成員名單如下:

    組 長:楊景山 市衛生健康局局長、黨組書記,市計生協常務副會長

    謝尚勇 中國人壽靖西支公司黨委書記、總經理

    副組長:謝福雷 市計生協專職副會長

    肖紹龍  中國人壽百色分公司

    成 員:由市衛生健康局相關股(室)、計生協各部(室)負責人、中國人壽靖西支公司團險部經理、各鄉(鎮)衛生計生辦(所)負責人、計生協專職人員組成。

    領導小組下設辦公室,辦公室設在市計生協,負責計生家庭關愛保險日常工作,并對關愛保險工作及時進行總結通報。各鄉(鎮)衛生計生辦(所)要相應成立領導小組,落實專人負責,制定切實有效的實施辦法和具體措施。中國人壽靖西支公司要主動與鄉鎮衛生計生辦(所)協調溝通,有條件的衛生計生辦(所)可提供必要的辦公場所,加大工作力度,順利推進我市計生家庭關愛保險工作。

    五、承保對象與保險費

    (一)承保對象

    戶籍在靖西市行政區域內以及居住在靖西市的流動人口計生家庭成員中,凡出生滿28天及以上且身體健康者,均可作為被保險人參加計生家庭關愛保險。

    (二)保險險種及保障范圍

    險種一:保險費為每人每份30元,適用年齡為出生滿28天至60周歲,保險期間為1年,保險金額:意外傷害保險金額15000元,意外醫療保險金額2000元,住院護理津貼按實際住院天數給付20元/日,最高賠付一百八十天。每人最多可投保2份。

    險種二:保險費為每人每份50元,適用年齡為出生滿28天至60周歲,保險期間為1年,保險金額:意外傷害保險金額20000元,意外醫療保險金額5000元,住院護理津貼按實際住院天數給付30元/日,最高賠付一百八十天。每人最多可投保2份。

    險種三(“全家?!北kU):適用年齡為出生滿28天至年滿65周歲的計生家庭夫婦及其子女和父母,每戶家庭投保人數最多為5人,保險期間為1年。每戶最多可投保2份。

    1.保險費為每戶100元,每戶總保險金額:均分意外傷害保險金額60000元,均分意外住院醫療保險金額20000元,住院護理津貼按實際住院天數給付30元/日/人,最高賠付一百八十天。

    2.保險費為每戶150元,每戶總保險金額:均分意外傷害保險金額90000元,共享意外住院醫療保險金額21000元。

    3.保險費為每戶200元,每戶總保險金額:均分意外傷害保險金額120000元,均分意外住院醫療保險金額40000元,住院護理津貼按實際住院天數給付50元/日/人,最高賠付一百八十天。

    險種四(老齡人意外保險):保險費為每人每份100元,適用年齡為年滿60周歲及以上身體健康者,保險期間為1年,保險金額:意外傷害保險金額20000元,意外醫療保險金額3000元。每人最多可投保2份。

    詳細承保方案及保險責任、除外責任詳見附件2。

    (三)保險經費來源

    對建檔立卡的計生貧困家庭、農村獨生子女戶或雙女戶(自治區愛心保險參保對象除外),鼓勵有條件的鄉(鎮)出資為轄區內計生家庭集體參保;鼓勵機關、企事業單位積極組織計生家庭統一參保;倡導計生家庭自費參保。

    六、參保流程及理賠服務

    (一)參保方式

    1.集體參保。各機關、企事業單位可集體投保,收集參保人員清單和保險費,填寫投保資料辦理正式投保手續,由中國人壽靖西支公司承保出單,保險告知卡交由投保單位統一發放。

    2.分散投保。由鄉(鎮)計生協工作人員、協保員做好宣傳發動,收集參保人員資料,按規定流程承保,并發放保險告知卡。

    3.手機自助投保。投保人通過手機微信打開投保鏈接或掃描二維碼進入自助投保界面,填寫個人信息并完成保險費支付即可。投保時選擇“自動續?!钡?,從次年起可享受自動繳費服務,無需再重新填單繳費,確保保單持續有效。

    (二)理賠服務

    參保人出險后24小時內可通過微信報案、撥打服務熱線95519或中國人壽保險專職人員協助報案,并盡快提供理賠資料,積極配合工作人員理賠。中國人壽靖西支公司專人負責計生家庭關愛保險理賠案,開通快捷方便的綠色通道,做到快速理賠。經報案、立案及確案后,中國人壽在10個工作日內完成賠付,及時支付保險金。

    七、實施步驟

    (一)培訓啟動階段(20201月)。市衛生健康局、市計生協、中國人壽靖西支公司于1月聯合召開全市2020年度計生家庭關愛保險項目工作會議,全面部署計生家庭關愛保險工作。各鄉(鎮)要在2月底前召開工作啟動會,統一思想,明確目標和工作措施,并完成鄉鎮層面的培訓啟動工作。中國人壽靖西支公司協助組織并負責業務培訓,共同推進我市計生家庭關愛保險工作。

    (二)具體實施階段(2020年1月)。各鄉(鎮)衛生計生辦(所)、計生協,與中國人壽靖西支公司全面實施計生家庭關愛保險承保工作,采取多渠道宣傳發動形式。一是依靠村級計生協會長、秘書長、協會小組長做好宣傳發動工作。二是利用醫院、衛生室接觸群眾面廣的有利條件進行宣傳動員。三是借力城鄉居民基本醫療保險收費契機,同步開展關愛保險宣傳。四是發揮機關、企事業單位作用,擴大計生家庭關愛保險在城區的影響力,動員更多群眾參保。各相關部門要密切配合,積極協助推進,確保關愛保險工作順利實施。

    (三)指導督查階段(2020年4月)。各鄉(鎮)計生協與中國人壽靖西支公司共同負責收集整理承保相關資料報送我市計生協及中國人壽靖西支公司。根據各鄉(鎮)工作實施情況,有選擇性地對部分單位進行2020年第一季度工作督查和指導。

    (四)總結評估階段(2020年9月)。召開全市計生家庭關愛保險工作會議,全面總結2020年度關愛保險工作實施取得的經驗和成效,分析工作中存在的困難和問題,聽取各鄉(鎮)提出的工作意見和建議,研究部署下一步關愛保險工作。

    八、工作要求

    (一)強化認識,分工協作。各鄉(鎮)要高度認識計生家庭關愛保險在健康扶貧攻堅工作中的重要意義和作用,在日常工作中把計生家庭關愛保險作為助力扶貧的一項重要措施,努力推動計生家庭關愛保險工作拓展,進一步擴大關愛保險覆蓋面。各鄉(鎮)計生協對每月參保人數、保費規模、賠款金額、會議活動及宣傳推廣報道等方面進行整理統計。  

    (二)增強緊迫感,狠抓工作落實。各鄉(鎮)要層層分解任務,逐級督導落實,推動關愛保險工作順利開展。按照全區工作會議要求,要在2020年3月份前全面完成全年目標任務。

    (三)大力宣傳,擴大影響。各鄉(鎮)要把宣傳發動工作重點放在基層一線,通過新聞宣傳報道、板報、公開欄、廣播、文藝表演等形式積極開展宣傳活動,大力宣傳理賠案例和保險功能,讓計生家庭真切感受到計生家庭關愛保險不僅是一份保障,更是一份黨和政府的關懷和溫暖。

    (四)履職擔當,提升服務。各鄉(鎮)要強化為計生家庭服務意識,切實負起社會責任,積極為計生家庭辦好事、辦實事。要主動幫助參保計生家庭辦理投保、理賠等相關手續,做好上門服務工作,開通綠色服務通道,方便廣大計生群眾。理賠服務做到三到位,即凡是在保險責任范圍內的盡快賠付到位;可賠可不賠的,以有利于群眾原則,盡可能賠付到位;不在保險賠付范圍內的,溝通、慰問到位,提升群眾對關愛保險品牌的滿意度和贊譽度。

    (五)維護利益,到期續保。各鄉(鎮)要跟進到期續保,充分維護計生家庭的保障利益,杜絕因未及時續保而導致計生家庭無法獲得理賠的現象發生,同時要持續開展宣傳發動工作,提高計生家庭對關愛保險的知曉率和參保的積極性和自覺性。

    (六)防范風險,穩步推進。密切跟蹤關愛保險工作進展情況,防范各種風險,特別是保險服務人員要定期交接參保資料和手續,做到保單按約定時間出單生效,維護參保群眾的合法權益,杜絕出現違反監管規定的現象,確保工作平穩有序推進。

    靖西市衛生健康局       靖西市計劃生育協會      中國人壽保險股份有限公司靖西支公司

    2020年1月2日

     

    附件:1.靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險任務分配表

    2.靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險系列承保方案介紹

     

    附件1

     

    靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險

    任務分配表

    鄉鎮

    總人口數(人)

    關愛保險任務數(人)。其中:(包括獨生子女戶、雙女戶、計生特殊家庭戶和其他計生戶)

    備注

    合計

    658457

    39250

     

    新靖

    98015

    3405

     

    化峒

    22057

    1546

     

    同德

    28230

    1832

     

    湖潤

    24769

    1677

     

    岳圩

    14326

    1301

     

    壬莊

    22738

    1608

     

    龍邦

    21217

    1663

     

    安寧

    17548

    1430

     

    地州

    31486

    1956

     

    祿峒

    52310

    2919

     

    吞盤

    18433

    1646

     

    南坡

    29244

    1979

     

    安德

    44615

    2462

     

    龍臨

    38443

    2399

     

    果樂

    28374

    1825

     

    新甲

    46977

    2638

     

    武平

    50116

    2645

     

    渠洋

    44583

    2450

     

    魁圩

    24976

    1868

     

     

    附件2

    靖西市2020年度計劃生育家庭關愛保險

    系列承保方案介紹

     

    一、險種介紹

    (一)險種一(每份30元):

    1.承保方案

    適用年齡

    保險期

    保障內容

    保險金額

    備注

     

    出生滿28天至年滿60周歲

    一年

    意外傷害保險責任

    15000元

    每人最多可投保2份

    意外醫療費用補償

    2000元

    住院護理津貼

    3600元(20元/日,最高給付一百八十天)

    合計

    20600元

     

    2.參保對象。出生滿28天至年滿60周歲身體健康的計生家庭成員。

    3.保險責任。在保險期間內,被保險人發生保險責任事故,保險公司承擔以下保險金給付責任:

    (1)意外傷害保險責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,按本合同約定的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金,合同終止。

    ②被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(以下簡稱《標準》)的規定,按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    ③保險金給付以約定的保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到約定的保險金額時,本項保險責任終止。

    (2)意外醫療費用補償責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    ②保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險公司繼續承擔給付保險金責任的期限,自保險期間屆滿次日起,門(急)診治療最長為十五日;住院治療至被保險人出院之日止,但最長為九十日。

    ③給付的醫療保險金以約定的保險金額為限,一次或累計給付的醫療保險金達到約定的保險金額時,本項責任終止。

    (3)住院護理津貼保險責任

    被保險人遭受意外傷害或在本保險生效90日后(續保不受限制)因疾病在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,按住院日定額給付金額20元乘以實際住院日數給付保險金,但每次住院的給付日數以九十日為限,且每個保單年度累計給付日數以一百八十日為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,則本次住院與前次住院視為同一次住院。

    4.責任免除

    (1)因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    ①保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    ②被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    ③被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    ④被保險人猝死,但另有約定的除外;

    ⑤被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    ⑥被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

    ⑦被保險人未遵醫囑私自使用或服用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;

    ⑧被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

    ⑨被保險人的產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

    ⑩被保險人的精神和行為障礙;

    ?戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

    ?核爆炸、核輻射或核污染。

    (2)因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔意外醫療費用補償責任:

    ①被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    ②主合同列明的其他責任免除事項。

    (3)因下列情形之一,導致被保險人住院治療,本公司不承擔給付住院護理津貼保險金的責任:

    ①保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的疾??;

    ②被保險人在本附加合同生效前的未愈疾??;

    ③被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    ④被保險人實施視力矯正手術或變性手術;

    ⑤被保險人非因意外傷害所致的整容和矯形手術;

    ⑥主合同列明的其他責任免除事項。

    以上未盡事宜,以《國壽綠洲團體意外傷害保險》(A型)(2013版)、《國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險》(2013版)、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫療保險》(2013版)條款為準。

    (二)險種二(每份50元):

    1.承保方案

    適用年齡

    保險期

    保障內容

    保險金額

    備注

    出生滿28天至年滿60周歲

    一年

    意外傷害保險責任

    20000元

    每人最多可投保2份

    意外醫療費用補償

    5000元

    住院護理津貼

    5400元(30元/日,最高給付一百八十天)

    合計

    30400元

     

    2.參保對象。出生滿28天至年滿60周歲身體健康的計生家庭成員。

    3.保險責任。在保險期間內,被保險人發生保險責任事故,保險公司承擔以下保險金給付責任:

    (1)意外傷害保險責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,按本合同約定的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金,合同終止。

    ②被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(以下簡稱《標準》)的規定,按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    ③保險金給付以約定的保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到約定的保險金額時,本項保險責任終止。

    (2)意外醫療費用補償責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    ②保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險公司繼續承擔給付保險金責任的期限,自保險期間屆滿次日起,門(急)診治療最長為十五日;住院治療至被保險人出院之日止,但最長為九十日。

    ③給付的醫療保險金以約定的保險金額為限,一次或累計給付的醫療保險金達到約定的保險金額時,本項責任終止。

    (3)住院護理津貼保險責任

    被保險人遭受意外傷害或在本保險生效90日后(續保不受限制)因疾病在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,按住院日定額給付金額30元乘以實際住院日數給付保險金,但每次住院的給付日數以九十日為限,且每個保單年度累計給付日數以一百八十日為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,則本次住院與前次住院視為同一次住院。

    4.責任免除

    (1)因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    ①保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    ②被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    ③被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    ④被保險人猝死,但另有約定的除外;

    ⑤被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    ⑥被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

    ⑦被保險人未遵醫囑私自使用或服用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;

    ⑧被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

    ⑨被保險人的產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

    ⑩被保險人的精神和行為障礙;

    ?戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

    ?核爆炸、核輻射或核污染。

    (2)因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔意外醫療費用補償責任:

    ①被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    ②主合同列明的其他責任免除事項。

    (3)因下列情形之一,導致被保險人住院治療,本公司不承擔給付住院護理津貼保險金的責任:

    ①保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的疾??;

    ②被保險人在本附加合同生效前的未愈疾??;

    ③被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    ④被保險人實施視力矯正手術或變性手術;

    ⑤被保險人非因意外傷害所致的整容和矯形手術;

    ⑥主合同列明的其他責任免除事項。

    以上未盡事宜,以《國壽綠洲團體意外傷害保險》(A型)(2013版)、《國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險》(2013版)、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫療保險》(2013版)條款為準。

    (三)險種三(“全家?!北kU100元,150元,200元):

    1.保費100元:

    (1)承保方案

    適用年齡

    保險期

    保障內容

    保險金額

    備注

    出生滿28天至年滿65周歲

    一年

    均分意外傷害

    保險責任

    60000元

    每戶最多可投保2份

    均分意外醫療

    費用補償

    20000元

    住院護理津貼

    5400元(30元/日,最高給付一百八十天)

     

    (2)參保對象。凡符合國家計劃生育政策的計劃生育家庭夫婦及其子女、父母年齡在出生滿28天至年滿65周歲身體健康的計生家庭成員。以戶為單位參保,每戶家庭投保人數最多為5人。

    (3)保險責任。在合同保險期間內,被保險人遭受意外傷害,保險公司承擔下列保險責任:

    ①意外傷害保險責任

    1)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止,本公司按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額扣除已給付的該被保險人的傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

    2)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,本公司根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(JR/T 0083-2013)(中國保險監督管理委員會發布,保監發〔2014〕6號)(以下簡稱《標準》)的規定,按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,本公司僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,本公司按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,本公司將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    3)本公司對每一被保險人所給付的上述各項保險金之和以本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額為限,一次或者累計給付的上述各項保險金達到家庭人均意外傷害保險金額時,本合同對該被保險人的意外傷害保險責任終止。

    ②意外傷害住院醫療保險責任

    1)被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    2)保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,除另有約定外,本公司繼續承擔給付意外傷害住院醫療保險金責任的期限以保險期間屆滿的次日起九十日為限。

    3)本公司對每個計劃生育家庭內所有被保險人所給付意外傷害住院醫療保險金的責任以本合同約定的家庭意外傷害住院醫療保險金額為限,一次或累計給付的意外傷害住院醫療保險金達到家庭意外傷害住院醫療保險金額時,本合同對該計劃生育家庭內所有被保險人的意外傷害住院醫療保險責任終止。

    ③住院護理津貼保險責任

    被保險人遭受意外傷害或在本保險生效90日后(續保不受限制)因疾病在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,按住院日定額給付金額30元乘以實際住院日數給付保險金,但每次住院的給付日數以九十日為限,且每個保單年度累計給付日數以一百八十日為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,則本次住院與前次住院視為同一次住院。

    (4)責任免除

    ①因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    1)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    3)被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    4)被保險人猝死,但另有約定的除外;

    5)被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    6)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

    7)被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

    8)被保險人的精神和行為障礙;

    9)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

    10)核爆炸、核輻射或核污染。

    發生以上所列任何情形,導致被保險人身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止。

    ②因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔給付意外傷害住院醫療保險金的責任:

    1)本條第一款所約定的本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用或注射藥物;

    3)對本合同生效前已患未治愈疾病或已有殘疾的治療;

    4)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常;

    5)被保險人的產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

    6)被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    7)被保險人在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外診療。

    ③因下列情形之一,導致被保險人住院治療,本公司不承擔給付住院護理津貼保險金的責任:

    1)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的疾??;

    2)被保險人在本附加合同生效前的未愈疾??;

    3)被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    4)被保險人實施視力矯正手術或變性手術;

    5)被保險人非因意外傷害所致的整容和矯形手術;

    6)主合同列明的其他責任免除事項。

    以上未盡事宜,以《國壽計劃生育家庭團體意外傷害保險》《國壽附加綠洲住院定額給付團體醫療保險》(2013版)條款為準。

    2.保費150元:

    (1)承保方案

    適用年齡

    保險期

    保險責任

    總保險金額

    保險費

    出生滿28天至65周歲

    一年

    均分意外傷害保險責任

    90000元

    每戶最多可投保2份

    共享意外傷害住院醫療保險責任

    21000元

    合計

    111000元

     

    (2)參保對象。凡符合國家計劃生育政策的計劃生育家庭夫婦及其子女和父母年齡在出生滿28天至年滿65周歲身體健康的計生家庭成員。以戶為單位參保,每戶家庭投保人數最多為5人。

    (3)保險責任。在合同保險期間內,被保險人遭受意外傷害,保險公司承擔下列保險責任:

    ①意外傷害保險責任

    1)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止,本公司按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額扣除已給付的該被保險人的傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

    2)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,本公司根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(JR/T 0083-2013)(中國保險監督管理委員會發布,保監發〔2014〕6號)(以下簡稱《標準》)的規定,按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,本公司僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,本公司按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,本公司將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    3)本公司對每一被保險人所給付的上述各項保險金之和以本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額為限,一次或者累計給付的上述各項保險金達到家庭人均意外傷害保險金額時,本合同對該被保險人的意外傷害保險責任終止。

    ②意外傷害住院醫療保險責任

    1)被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    2)保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,除另有約定外,本公司繼續承擔給付意外傷害住院醫療保險金責任的期限以保險期間屆滿的次日起九十日為限。

    3)本公司對每個計劃生育家庭內所有被保險人所給付意外傷害住院醫療保險金的責任以本合同約定的家庭意外傷害住院醫療保險金額為限,一次或累計給付的意外傷害住院醫療保險金達到家庭意外傷害住院醫療保險金額時,本合同對該計劃生育家庭內所有被保險人的意外傷害住院醫療保險責任終止。

    (4)責任免除

    ①因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    1)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    3)被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    4)被保險人猝死,但另有約定的除外;

    5)被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    6)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

    7)被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

    8)被保險人的精神和行為障礙;

    9)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

    10)核爆炸、核輻射或核污染。

    發生以上所列任何情形,導致被保險人身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止。

    ②因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔給付意外傷害住院醫療保險金的責任:

    1)本條第一款所約定的本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用或注射藥物;

    3)對本合同生效前已患未治愈疾病或已有殘疾的治療;

    4)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常;

    5)被保險人的產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

    6)被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    7)被保險人在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外診療。

    以上未盡事宜,《國壽計劃生育家庭團體意外傷害保險》條款為準。

    3.保費200元:

    (1)承保方案

    適用年齡

    保險期

    保障內容

    保險金額

    備注

    出生滿28天至年滿65周歲

    一年

    均分意外傷害

    保險責任

    120000元

    每戶最多可投保2份

    均分意外醫療

    費用補償

    40000元

    住院護理津貼

    9000元(50元/日,最高給付一百八十天)

     

    (2)參保對象。凡符合國家計劃生育政策的計劃生育家庭夫婦及其子女、父母年齡在出生滿28天至年滿65周歲身體健康的計生家庭成員。以戶為單位參保,每戶家庭投保人數最多為5人。

    (3)保險責任。在合同保險期間內,被保險人遭受意外傷害,保險公司承擔下列保險責任:

    ①意外傷害保險責任

    1)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止,本公司按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額扣除已給付的該被保險人的傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

    2)被保險人自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,本公司根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(JR/T 0083-2013)(中國保險監督管理委員會發布,保監發〔2014〕6號)(以下簡稱《標準》)的規定,按本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,本公司僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,本公司按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,本公司將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    3)本公司對每一被保險人所給付的上述各項保險金之和以本合同約定的家庭人均意外傷害保險金額為限,一次或者累計給付的上述各項保險金達到家庭人均意外傷害保險金額時,本合同對該被保險人的意外傷害保險責任終止。

    ②意外傷害住院醫療保險責任

    1)被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    2)保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,除另有約定外,本公司繼續承擔給付意外傷害住院醫療保險金責任的期限以保險期間屆滿的次日起九十日為限。

    3)本公司對每個計劃生育家庭內所有被保險人所給付意外傷害住院醫療保險金的責任以本合同約定的家庭意外傷害住院醫療保險金額為限,一次或累計給付的意外傷害住院醫療保險金達到家庭意外傷害住院醫療保險金額時,本合同對該計劃生育家庭內所有被保險人的意外傷害住院醫療保險責任終止。

    ③住院護理津貼保險責任

    被保險人遭受意外傷害或在本保險生效90日后(續保不受限制)因疾病在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構住院診療,按住院日定額給付金額50元乘以實際住院日數給付保險金,但每次住院的給付日數以九十日為限,且每個保單年度累計給付日數以一百八十日為限。若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,則本次住院與前次住院視為同一次住院。

    (4)責任免除

    ①因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    1)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    3)被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    4)被保險人猝死,但另有約定的除外;

    5)被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    6)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

    7)被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

    8)被保險人的精神和行為障礙;

    9)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

    10)核爆炸、核輻射或核污染。

    發生以上所列任何情形,導致被保險人身故的,本合同對該被保險人的保險責任終止。

    ②因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔給付意外傷害住院醫療保險金的責任:

    1)本條第一款所約定的本公司不承擔保險責任的事項;

    2)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用或注射藥物;

    3)對本合同生效前已患未治愈疾病或已有殘疾的治療;

    4)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常;

    5)被保險人的產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

    6)被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    7)被保險人在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外診療。

    ③因下列情形之一,導致被保險人住院治療,本公司不承擔給付住院護理津貼保險金的責任:

    1)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的疾??;

    2)被保險人在本附加合同生效前的未愈疾??;

    3)被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    4)被保險人實施視力矯正手術或變性手術;

    5)被保險人非因意外傷害所致的整容和矯形手術;

    6)主合同列明的其他責任免除事項。

    以上未盡事宜,以《國壽計劃生育家庭團體意外傷害保險》《國壽附加綠洲住院定額給付團體醫療保險》(2013版)條款為準。

    (四)險種四(老齡人意外保險,每份100元):

    1.承保方案

    適用年齡

    保險期

    保險責任

    保險金額

    備注

    年滿60周歲及以上

    一年

    意外傷害保險責任

    20000元

    每人最多可投保2份

    意外傷害醫療保險責任

    3000元

    合計

    23000元

     

    2.參保對象。凡年滿60周歲及以上,身體健康者均可參保。

    3.保險責任。在合同保險期間內,被保險人遭受意外傷害,保險公司承擔下列保險責任:

    (1)意外傷害保險責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,按本合同約定的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金,合同終止。

    ②被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的,根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(以下簡稱《標準》)的規定,按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。

    當同一保險事故導致兩處或兩處以上傷殘時,僅按其中一處的傷殘等級給付傷殘保險金:如果各處的傷殘等級不完全相同且最重的傷殘等級所對應的傷殘只有一處,按最重的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金;如果各處的傷殘等級完全相同或最重的傷殘等級所對應的傷殘有兩處或兩處以上,將該傷殘等級在原基礎上晉升一級(但最高晉升至第一級),并按晉升后的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不能采用《標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

    ③保險金給付以約定的保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到約定的保險金額時,本項保險責任終止。

    (2)意外醫療保險責任

    ①被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在公立醫院或保險公司認可的其他醫療機構診療,對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的,符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在扣除已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付的部分后,對其余額按100%給付意外醫療保險金。若被保險人未參加社會醫療保險,在扣除免賠額100元后,對其余額按80%給付意外醫療保險金。

    ②保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險公司繼續承擔給付保險金責任的期限,自保險期間屆滿次日起,門(急)診治療最長為十五日;住院治療至被保險人出院之日止,但最長為九十日。

    ③給付的醫療保險金以約定的保險金額為限,一次或累計給付的醫療保險金達到約定的保險金額時,本項責任終止。

    4.責任免除

    (1)因下列情形之一,導致被保險人身故或傷殘的,本公司不承擔給付意外傷害保險金的責任:

    ①保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;

    ②投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

    ③被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

    ④被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

    ⑤被保險人猝死,但另有約定的除外;

    ⑥被保險人斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    ⑦被保險人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導致的意外;

    ⑧被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車或助動交通工具;

    ⑨被保險人因整容手術或其它內、外科手術導致醫療事故;

    ⑩被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用或注射藥物;

    ?被保險人參加潛水、滑雪、空中運動、攀巖、探險、武術比賽、摔跤、特技表演、賽馬或賽車等高風險活動;

    ?被保險人患疾??;

    ?戰爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂;

    ?核爆炸、核輻射或核污染;

    ?被保險人在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區以及中華人民共和國境外遭受意外傷害。

    發生以上任何情形,導致被保險人身故的,本合同終止。未發生保險金給付的,本公司向投保人退還本合同的現金價值,但投保人對被保險人故意殺害或傷害造成被保險人身故的,本公司退還本合同的現金價值,作為被保險人遺產處理;已發生保險金給付的,本公司不退還現金價值。

    (2)因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔意外醫療費用補償責任:

    ①被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

    ②被保險人在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區或中國境外的診療;

    ③主合同列明的其他責任免除事項。

    以上未盡事宜,以《國壽夕陽紅意外傷害保險》(2013版)《國壽附加新綠舟意外費用補償醫療保險》(A款)條款為準。

    二、理賠手續

    (一)出險報案

    出現保險事故,在三個工作日內通過以下任意一種方式進行報案:

    1.撥打全國24小時客戶服務專線95519。

    2.登陸中國人壽廣西分公司微信公眾號“找服務”-“微信理賠”報案。

    3.撥打本保險項目服務專員的電話,由服務專員代為報案,并告知理賠所需資料。

    4.可直接到中國人壽在百色市、各縣(市)分支機構的服務前臺進行報案。

    (二)理賠資料

    1.意外身故理賠申請資料:

    ①醫學死亡證明;②戶口注銷證明;③如屬于交通事故則提供交通事故責任認定書;④身份證復印件;⑤銀行賬戶復印件。

    2.意外傷害傷殘理賠申請資料:

    ①事故責任認定書;②身體傷殘鑒定書;③身份證復印件;④銀行賬戶復印件。

    3.意外傷害門診治療理賠申請資料:

    ①醫院診斷證明;②醫療費用發票;③門診病歷;④身份證復印件;⑤銀行賬戶復印件。

    4.意外傷害住院治療理賠申請資料:

    ①出院診斷證明書;②醫療費清單;③醫療費發票;④病歷復印件;⑤醫保核定單;⑥身份證復印件;⑦銀行賬戶復印件。

    5.住院護理津貼理賠申請資料:

    ①出險人的戶口簿或身份證復印件;②銀行賬戶復印件③醫院出具的住院診斷證明;④住院病歷;⑤其它能確認保險事故性質、原因的證明材料。

     

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